segunda-feira, 18 de outubro de 2010

Consulta Pré-operatória e Filosofia Clinica*

Ildo Meyer
Médico e Filósofo Clínico
Porto Alegre/RS


A medicina no Brasil ainda é muito mais curativa do que preventiva. Pacientes costumam procurar o médico quando estão doentes e não quando estão saudáveis visando prevenir alguma moléstia. A saúde para alguns, é considerada um valor, mas para a grande maioria, só é lembrada no momento em que foi perdida.

Partindo desta premissa, pode-se sugerir que as pessoas procuram os médicos não por desejo e sim por necessidade. A necessidade da cura é o que leva um paciente a procurar ajuda na medicina curativa, classificando assim, teoricamente, a medicina em uma categoria de serviços não desejados e sim, necessários.

Quem se submete a uma cirurgia, o faz por necessidade e não por um simples desejo. Poderíamos citar como exceção, cirurgias estéticas, porém mesmo nestas situações, o paciente submete-se à cirurgia por sentir que este procedimento é necessário para seu embelezamento, pois pode estar se sentindo “feio”, e quem sabe, em sua visão de mundo, até mesmo doente.

A partir da necessidade e da indicação de uma cirurgia, pacientes são encaminhados para uma consulta pré-anestésica alguns dias antes da cirurgia, visando avaliar o paciente, planejar a técnica anestésica e fornecer explicações e instruções pertinentes. Em alguns casos, esta consulta prévia não pode ser realizada, acontecendo o contato entre paciente e anestesiologista momentos antes da cirurgia.

Tendo concluído a pós graduação em Filosofia Clinica, passei a fazer uso do aprendizado em minha prática anestésica, e gostaria de compartilhar esta experiência, e, quem sabe, de alguma forma, contribuir para uma melhoria na percepção dos anestesiologistas, a respeito da visão de mundo do paciente no contexto de uma cirurgia iminente.

Anestesiologistas são médicos especialistas, trabalhando em ambientes de alta precisão tecnológica, onde pequenas falhas podem ser fatais, e por isto, precisam estar atentos aos mínimos detalhes e em estado de vigilância constante do paciente. A preocupação com as alterações emocionais decorrentes de todo o processo operatório, bem como o treinamento para lidar com estas situações, não são enfatizadas, ou pelo menos, são colocadas em um plano secundário durante os três anos de formação na especialidade.

Desta maneira, no momento da consulta pré-anestésica, vai acontecer uma interação entre um paciente teoricamente ansioso, fragilizado que tem como Assunto Imediato a realização de uma cirurgia não desejada, com um médico anestesiologista focado para o lado técnico anestésico-clinico, e, provavelmente, com deficiências para tratar dos aspectos psicológicos contextualizados nesta situação.

O que esperar desta consulta?

O desafio emoldurado é uma consulta de quarenta e cinco minutos onde além da avaliação médica propriamente dita, seja desenvolvida uma interação positiva entre anestesiologista e paciente, sejam visualisados os conflitos existenciais relativos ao contexto cirúrgico e, se possível, a utilização de submodos (procedimentos clínicos utilizados em filosofia clinica) adequados para auxilia-lo em caso de necessidade.

Durante a anestesia propriamente dita, o paciente estará inconsciente ou provavelmente sedado. A consulta pré-anestésica, momento em que o paciente encontra-se desperto, é a oportunidade de se demonstrar respeito, atenção, empatia com o sofrimento alheio e disponibilidade para auxiliar num momento de vulnerabilidade e dependência.

Algum gracejo por parte do paciente ou familiares não é um fato raro. “Este é o perigoso”, “Não tenho medo da cirurgia, tenho medo da anestesia”, “Não vai me deixar paralítico”, etc. O que fazer numa situação destas? Sair dando explicações? Em filosofia clinica, recomenda-se não fazer agendamento algum antes de se conhecer o paciente e a família. Assim, a conduta adequada seria a de simplesmente escutar o gracejo e deixar para respondê-lo mais adiante, se for o caso.

Após a apresentação usual, parte-se para a colheita da anamnese. De preferência com o próprio paciente, e o bom senso vai indicar se é necessária a solicitação da retirada de familiares e amigos do local. O paciente deve sentir-se confortável e à vontade para falar.

Pensei muito em como iniciar uma anamnese, de modo que pudesse deixar o paciente livre para expressar suas angústias e não simplesmente dirigir a entrevista para a área clinico-anestésica. A pergunta que me pareceu mais apropriada para iniciar o diálogo foi: “Qual é o seu problema?”

Tinha um pré-juizo formado de que a resposta óbvia seria a necessidade da realização de uma cirurgia não desejada. Para minha surpresa, este não foi o “problema” relatado pela grande maioria. Situações tais como: não tenho com quem deixar meu gatinho, não posso deixar a loja por muito tempo, não quero entrar sem roupa na sala de cirurgia, precisaria falar com meu filho que está viajando antes da cirurgia, não quero tirar minha prótese dentária, etc. predominaram como resposta.

Os medos clássicos conhecidos pelos anestesiologistas tais como acordar durante o procedimento, sentir dor, náuseas, etc. também foram relatados, porém, o problema, ou a angústia dos pacientes eram as situações do dia a dia que foram interrompidas e não a cirurgia per si.

Em algumas situações, após a pergunta inicial, o paciente iniciava uma crise de choro. O que fazer? Deixar chorar. É uma forma de esteticidade bruta, que tem uma duração limitada e por vezes se faz necessária. Atenção é o que o paciente está solicitando, e o médico deve empenhar-se no sentido de fazer o paciente perceber que seu trabalho naquele momento é escutá-lo e auxiliá-lo. A prudência recomenda aguardar que cesse a crise, quando o paciente deve recomeçar a falar.

Uma segunda pergunta pode ser necessária nesta situação: “Em que posso lhe ajudar?”, seguida de uma breve explicação da função do anestesiologista. “Vou acompanhar seu procedimento cirúrgico e ficar ao seu lado durante todo o tempo da anestesia (importante frisar isto), providenciar para que não sinta dor no período pós operatório e que possamos passar por esta situação da melhor maneira possível e obter os melhores resultados possíveis.” Notem a semelhança de propósitos deste discurso com o que propõe um filósofo clinico, um psicólogo ou um psiquiatra a seus pacientes em consultório.

Antes de estudar filosofia clinica, ainda complementava este discurso com a seguinte frase: “e que o sr(a) possa voltar para casa o mais breve possível e retomar suas atividades. Quem pode saber se é isto que o paciente deseja? Esta simples frase, colocada sem conhecer a história do paciente, pode colocar em risco todo um relacionamento médico-paciente.

Uma boa maneira de iniciar a colheita da história clinica é perguntando a respeito de cirurgias e anestesias prévias. O ideal seria deixar o paciente relatar sua experiência em cada um dos procedimentos realizados. Assim, sem grandes interferências, o paciente vai mostrando dados de sua personalidade. Observa-se a estruturação de raciocínio, as emoções, a postura, o linguajar, etc.

Alguns pacientes são muito questionadores (argumentação derivada em filosofia clinica), alguns pesam os prós e contras da cirurgia (esquema resolutivo em FC), alguns já pesquisaram tudo na internet (buscas em FC), alguns querem a descrição exata do que vai acontecer (roteirizar em FC), alguns sugerem condutas ao médico (atalhos em FC), alguns colocam tudo nas mãos do médico e não querem saber detalhes (em direção ao desfecho em FC), alguns tem idéias pré concebidas a respeito da anestesia (pré-juizos em FC), etc.

As rotulações mencionadas são meramente didáticas e muito superficiais, mas servem para dar uma idéia de como pode ser colhida a Estrutura de Pensamento de um paciente através de uma anamnese em que não se direcione nem se apresse a conversa. E a partir do reconhecimento, mesmo que superficial, de como funciona a personalidade do paciente, pode-se tentar auxilia-lo com alguns procedimentos específicos.

Cabe ressaltar dois pontos importantes: a) um agendamento ou uma intervenção mal realizada pode ser tão fatal emocionalmente ao paciente quanto um descuido técnico anestésico; b) teóricamente, e na prática nem sempre, o tempo médio de uma consulta é de 45 minutos, práticamente inviabilizando o desafio de uma abordagem emocional mais profunda, mesmo que o anestesiologista possua treinamento para realizá-la.

Mas vamos adiante, e quem sabe consigamos alguma luz até o final da explanação.

Dependendo da situação, pode-se lançar mão de um procedimento clinico chamado “Reconstrução”. A partir de um único dado colhido na anamnese, procura-se descobrir dados adjacentes da história do paciente que ajudem a reconstruir a história de uma outra maneira. É preciso que o paciente seja suscetível a este tipo de reconstrução. Exemplificando: o paciente relata que na última anestesia teve uma sensação muito ruim, pois vomitou demais no pós-operatório.

A reconstrução se basearia na consulta de dados adjacentes ao procedimento anestésico, onde se buscassem situações agradáveis a serem inseridas no contexto daquela anestesia. A anestesia foi uma cesareana? Com quantos Kg nasceu seu filho? Mamou logo que nasceu? Como foi o primeiro banho? Sentiu muita dor? Filmaram o procedimento? Seu companheiro assistiu o parto?

A preocupação do médico seria inserir elementos positivos naquela anestesia, reconstruindo de uma maneira agradável aquela experiência. O cuidado extremo na realização deste procedimento é que uma inserção mal feita pode resultar em uma reconstrução num sentido mais desagradável ainda.

Pacientes costumam relatar medo da anestesia, e, pode ser tentada a técnica de faze-los “percepcionar” este medo. Busca-se detalhes deste medo através da montagem de uma cena onde o mesmo possa ser palpado, percepcionado. Uma cena virtual, porém de preferência tridimensional, com cheiros, luzes, etc. Ao nos aprofundarmos na questão, podemos descobrir que o medo se refere à escuridão, barulhos, tamanho da injeção, etc. De posse destes dados, pode-se então introduzir elementos que darão mais segurança ao paciente no sentido de enfrentar os medos agora percepcionados.

O paciente, uma vez hospitalizado, é afastado de seu convívio familiar, social e profissional e passa a conviver com situações novas. É neste momento que o mesmo passa a ser dependente de um profissional que possa cuidá-lo e ao mesmo tempo ser um elo de ligação entre as novas rotinas e o mundo do qual foi afastado.

Em breve, teremos computadores sofisticados, precisos e eficazes, capazes de calcular doses anestésicas de acordo com sua farmacocinética e adequando-as baseado na monitorização minimamente invasiva dos sinais vitais. Todo este avanço tecnológico e científico pode se tornar inócuo, pois estes mesmos aparelhos serão impessoais e assustadores para os pacientes. Frios, surdos e mudos.

A quem caberá o papel humanizador? Quem será o elo de ligação? O anestesiologista, à enfermagem, psicólogos, filósofos clínicos? Quem fará a diferença neste processo?

*Adaptação de palestra realizada no IX Encontro Nacional
de Filosofia Clinica – São Paulo – Univ. São Camilo - 2007

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